Après avoir suivi l’école pilote de Swissair (SLS), notre conférencier travaille 2 ans pour Crossair, vole sur des A320 et des A330 pour Swissair et ensuite pour Swiss.
Actuellement, il travaille depuis 2 ans pour EasyJet. M. Luini précise à la fin de son intervention que la prochaine fois qu’un membre du RC Morges utilise cette compagnie, il peut demander à l’hôtesse le nom du commandant. Si c’est Sandro Luini vous n’avez qu’à décliner votre qualité de membre du RC Morges et il se fera un plaisir de vous montrer le cockpit.
Le sujet de la conférence est : « Crew resource management » (CRM) ou la gestion des ressources du poste de pilotage.
Selon Wikipedia, le CRM est une procédure de formation pour les organisations dans lesquelles l’erreur humaine peut avoir des effets dévastateurs. Utilisé principalement pour l’amélioration de la sécurité dans le domaine de l’aviation, le CRM se concentre sur la communication interpersonnelle, le leadership et la prise de décision dans le cockpit.
Lors du déroulement d’un atelier de travail de la NASA en 1979, il a été constaté que la plupart des accidents d’aviation sont provoqués par des erreurs humaines. CRM a été adopté depuis lors dans l’industrie, l’organisation, la gestion de projet et dans les services de lutte contre les incendies.
Le sous-titre de la conférence est : du statut tabou de l’erreur humaine à sa culture positive.
Plusieurs extraits filmés nous montrent le processus de décision durant un atterrissage. Malgré les procédures, 30 accidents majeurs ont eu lieu en 2009, 5 en 2010 à ce jour.
Il faut préciser que nous comptons actuellement 31,5 millions de vols par an, soit 100'000 vols par jour. Les risques d’accidents en avion sont de 1 sur 2 millions, vingt fois plus en voiture. 7 accidents sur 10 sont dus à des facteurs humains, d’où l’importance de la qualité des décisions humaines.
Il y a 5 types d’erreurs :
• Perte de la conscience de la situation : le décideur perd les informations lui permettant de comprendre la situation.
• Omission/action inappropriée : une deuxième personne garde une distance face à la situation, cette personne permet de remettre en question le raisonnement du décideur.
• Problème de pilotage en situation anormale : le décideur possède de plus en plus d’instruments d’assistance. La formation au pilotage est moindre qu’auparavant.
• Mauvaise fixation du but.
• Manque de bon sens basé sur l’expérience. Aujourd’hui, on forme les pilotes sur les facteurs humains.
Les conclusions de la plupart des enquêtes concernant les accidents indiquent l’erreur humaine comme LA cause de l’événement : mais est-ce le bon ou l’unique point de vue à adopter pour améliorer la sécurité ?
Par les différentes pressions, nationales, organisationnelles, professionnelles, économiques et sociales, les prises de décisions sont rendues plus difficiles.
Les étapes de la mise en place d’une culture de la sécurité sont les suivantes :
• La sécurité sans compromis,
• Accepter l’erreur humaine (au sein même de la compagnie),
• Comprendre les processus,
• Anticiper,
• Reconnaître,
• Éviter.
Pour cela on axe la sécurité sur trois domaines :
• La technologie,
• La culture sécurité,
• Le CRM.
Technologie :
Notre conférencier souligne la forte évolution des instruments à disposition des pilotes.
Avant : on devait interpréter les informations pour savoir où l’on se trouvait, il fallait 5 personnes pour piloter un avion.
Aujourd’hui : on sait toujours où on est mais on doit comprendre « ce que fait l’avion » soit quels sont les mouvements engendrés par les différentes assistances, aujourd’hui 2 personnes assurent le pilotage.
Culture de la sécurité :
Cette culture passe par les étapes suivantes :
• Apprendre de ses propres erreurs.
• S’appuyer sur des comportements sûrs et sur le partage de ces valeurs fondamentales.
Les bénéfices en sont la confiance et le respect mutuel.
Utilisation du CRM :
Cette gestion dynamique des risques et des erreurs par l’équipage tient compte de quatre domaines :
• La conscience de la situation (analyse d’accidents),
• La coopération,
• Le processus de prise de décision,
• Le style de leadership,
Le facteur le plus important étant la communication.
Et notre conférencier termine par deux chiffres qui prouvent le succès de la démarche. Dans les années 70 on comptait 5 accidents par million de départ, aujourd’hui on constate 0,55 accident par million de départ.
Notre Président et tous les membres présents remercient notre conférencier par des applaudissements nourris.
